Ziekenhuizen klaar voor vrije markt

AMSTERDAM - Een 12-jarige jongen wordt door de dermatoloog doorverwezen naar de plastisch chirurg om een kwaadaardige tumor te verwijderen. Ondanks de onomstreden medische noodzaak van de operatie is vooraf toestemming van de zorgverzekeraar vereist. Acht weken na de operatie, die meteen plaatsvindt, volgt een reactie van de verzekeraar: de behandeling wordt niet vergoed omdat de operatie heeft plaatsgevonden voordat toestemming is verleend.

In het tijdschrift Medisch Contact schrijft de plastisch chirurg: Stelt u zich eens voor dat ik met de operatie had gewacht tot de verzekeraar toestemming had verleend. Dan had ik geen nacht meer rustig kunnen slapen. De jongen, schrijft hij, is overigens aan uitzaaiingen overleden.De plastisch chirurg staat niet alleen in zijn klacht. De invoering van de Diagnose Behandel Combinaties (DBCs) in 2005, bedoeld om de werkelijke kosten van medische zorg in kaart te brengen, heeft de bureaucratie fors vergroot. De puzzel voor alle dertigduizend DBCs is nog lang niet af. Het systeem kraakt aan alle kanten. Een van de problemen is het onderscheid tussen de DBCs die onder de wettelijk verzekerde zorg vallen (basisverzekering) en de DBCs die dat niet doen (aanvullende verzekering) of die dat in overleg met de verzekeraar doen. Voor deze laatste groep, de zogenaamde oranje DBCs, is in sommige gevallen vooraf een machtiging van de verzekeraar vereist.Vooral plastisch chirurgen hebben hier last van omdat zorgverzekeraars niet de indruk te wekken het verschil te kennen tussen plastische chirurgie en cosmetische ingrepen, zo schreef een chirurg woedend in NRC Handelsblad vlak na de invoering van het systeem.En zo kan het dus dat patinten die op de operatietafel belanden met een hazenlip, een geamputeerde borst of een kwaadaardige tumor, de behandeling soms niet krijgen vergoed. Of, erger nog; wekenlang op een wachtlijst worden geplaatst in afwachting van de toestemming van de verzekeraar.Een systeemfout, noemt Peter Holland, voorzitter van de koepelorganisatie van artsen KNMG, het probleem met de oranje DBCs. Het is natuurlijk te gek voor woorden dat bureaucratische regeltjes verhinderen dat iemand met spoed wordt geopereerd wanneer dat medisch noodzakelijk is.Daarmee zijn de zorgverzekeraars het eens. Vorige week bereikte de koepelorganisatie Zorgverzekeraars Nederland (ZN) een akkoord met de vereniging van plastisch chirurgen. De DBCs worden gesplitst in medisch noodzakelijke behandelingen en cosmetische behandelingen. Een machtiging vooraf voor spoedeisende behandelingen is niet langer nodig. Alles draait om wederzijds vertrouwen, zegt Bas Geerdes, medisch adviseur bij ZN en voormalig chirurg. Er is een waslijst van behandelingen waarvoor toestemming van de verzekeraar vereist zou kunnen zijn. De lijst waarvoor vraf een machtiging nodig is, behelst nog geen half A-4tje. Hoe meer we van die lijst kunnen afstrepen, hoe liever het ons is.Bij de individuele medisch specialisten echter, is geen sprake van vertrouwen. Integendeel; de vrees dat zorgverzekeraar op de stoel van de arts gaat zitten en diens handelingsvrijheid beperkt, is levensgroot. Het gedoe rond de oranje DBCs, zo vrezen zij, is illustratief voor de toegenomen macht van de zorgverzekeraars. Sinds de invoering van de nieuwe Zorgverzekeringswet in 2006 moeten verzekeraars immers onderhandelen met zorgaanbieders voor de beste zorg tegen de laagste prijs. De vrees bestaat dat zorgverzekeraars vooral als schadeverzekeraar zullen gaan optreden. Ze zullen dan, zo vrezen de specialisten, met het vizier eenzijdig op kostenbeheersing gericht, op de stoel van de arts gaan zitten en de kwaliteit van de medische zorg langzaam uithollen.Die vrees komt niet uit de lucht vallen, meent Jacob Dijkstra, partner bij het in zorg gespecialiseerde adviesbureau Twijnstra Gudde. Natuurlijk gaan verzekeraars zich bemoeien met het proces. Ze zullen vragen of het echt nodig is of een patint zo vaak gezien wordt, of twee weken revalidatie na een heupoperatie niet een beetje overdreven is en of het werkelijk nodig is om bij een 70-jarige een nieuwe heup te plaatsen die twintig jaar meegaat. Eentje die tien jaar meegaat is wel goedkoper.Het is ook begrijpelijk dat verzekeraars dit doen, vindt Dijkstra. Iemand met een liesbreuk bijvoorbeeld kan in het ene ziekenhuis dezelfde dag naar huis en in het andere wordt hij opgenomen. Het is logisch dat je je dan als verzekeraar afvraagt welke zorg nu werkelijk nodig is. Verzekeraars zitten in een spagaat, beaamt KNMG-voorzitter Holland. Aan de ene kant moeten ze hun verzekerden een betaalbaar pakket bieden, aan de andere kant verlangen diezelfde verzekerden maximale zorg wanneer ze patint zijn. Om die impasse te doorbreken, moet voor iedereen duidelijk zijn wat medisch verantwoorde zorg is. Het mag niet zo zijn dat verzekeraars hun eigen standaarden gaan ontwikkelen die niet aansluiten bij de professionele richtlijnen van de beroepsgroepen zelf, vindt Holland. Volgens Zorgverzekeraars Nederland is die zorg onterecht. Geerdes: Wij willen helemaal niet op de stoel van de dokter zitten, wij verlangen alleen van de specialisten dat ze hun eigen richtlijnen naleven. Daar zijn de artsenorganisaties het in principe mee eens. We willen ook niet dat de arts maar onbeperkt zijn gang gaat, zegt Holland, maar wel dat hij professionele autonomie behoudt om te bepalen welke behandeling noodzakelijk is binnen de grenzen van het redelijke. Een arts moet beargumenteerd kunnen afwijken van de richtlijnen als de specifieke situatie van zijn patint daarom vraagt, zegt Holland. Over de inhoud van die richtlijnen buigen de verschillende beroepsverenigingen zich. Voor de meeste aandoeningen bestaan richtlijnen en zogeheten prestatie-indicatoren die gemeten kunnen worden. Maar niet alle beroepsverenigingen hebben hun zaakjes even goed voor elkaar. Volgens Twijnstra Gudde-adviseur Dijkstra is het krachtenspel tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars nog lang niet uitgespeeld. Het zou, zegt Dijkstra, veel beter zijn voor alle partijen als de zorg beter voorspelbaar wordt. De politieke onzekerheid over het vrijgeven van de markt in 2008 legt volgens hem de sector lam. Er moet nu een nieuwe balans komen met voldoende prikkels om te concurreren en voldoende zekerheid op medisch verantwoorde zorg.

Bron: Volkskrant 6 februari 2007